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코로나 생활지원비 신청양식

생활시설은 대상자 신청할때 필요할것 같아서 올려봐요.

 

생활지원비+신청서+등+관련서식/양식.hwp 

 

별첨 관련 서식 [서식 제1호] 생활지원비 신청서 ※ 색상이 어두운 칸에는 신청인이 적지 않고 [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. 접수번호 접수일 처리기간 30일 신청인 (확진자 또는 격리자) 성명 주민등록번호 주소 전화번호 입원․격리장소 ☐ 입원 (병원) ☐ 생치 (생활치료센터)■ 자가 (■재택환자(4 명) ☐ 동거인 격리자(명) ☐ 기타(명) 입원ㆍ 격리자 성명 신청인과의 관계 주민등록 번호 전화번호 입원․격리 통지기간 격리구분 지원제외대상 여부 ☐입원 ☐생치 ■자가 ☐해당 ☐미해당 ☐입원 ☐생치 ■자가 ☐해당 ☐미해당 ☐입원 ☐생치 ■자가 ☐해당 ☐미해당 ☐입원 ☐생치 ■자가 ☐해당 ☐미해당 ☐입원 ☐생치 ☐자가 ☐해당 ☐미해당 참고 ※ 생활지원비 지원 제외대상 ①「감염병예방법」제41조의2에 따른 유급휴가를 받은 입원․격리자 ② 해외입국 격리자 ③ 격리수칙 또는 방역수칙 위반자 ④ 입원・격리자 본인이 국가・지자체 등의 재정지원을 받는 아래 기관의 종사자인 경우 - 「부패방지권익위법」제2조제1호 가~다, 마목에 해당하는 공공기관 * 다만, 제1호 단서규정에도 불구하고 마목의 국가나 지자체로부터 출연금 또는 보조금을 받는 사립학교 및「사립학교법」에 따른 학교 법인은 지원제외 대상에 포함함 - 「공공기관운영에 관한 법률」 제4조제1항에 따라 기재부가 지정한 공공기관 ☞ ④번 기관 소속 비정규직 근로자 등으로서 「감염병예방법」제41조의2에 따른 유급휴가(격리를 위한 공가를 포함)를 제공받지 못한 경우 소속기관이 확인한 ‘유급휴가 미제공 확인서’를 제출 시 예외적 지원 입금 계좌 예금주 금융회사명 계좌번호(신청인명의) 신청인 제출서류 1. 본인 또는 대리인임을 확인할 수 있는 서류(대리신청시 위임장 및 신청인, 대리인 신분증 지참) 2. 가구원 수를 확인할 수 있는 서류(행정정보 공동이용 동의 시 생략 가능) 3. 예외 신청사유 증빙서류 수수료 없음 유급휴가 미사용 확인서 확인 (∨체크) 본인은 생활지원비 신청과 관련하여 가구 내 격리자가「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제41조의2에 따른 유급휴가를 사업주로부터 받지 않았음을 확인하였고 향후에도 사업주가 유급휴가비용을 지급 받을 수 없음을 확인하였습니다. [ ∨ ] 행정정보 공동이용 동의서 확인 (∨체크) 본인(가구원 포함)은 해당 업무 처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 아래와 같은 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.  건강보험자격득실확인서 주민등록표 등·초본 * 담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다. [ ∨ ] 개인정보 수집 및 제3자 제공 동의서 확인 (∨체크) 본인(가구원 포함)은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제70조의4에 의한 생활지원비의 신청 적격 확인을 위하여 같은 법 시행령 제32조의3에 따라 개인정보(성명, 주민번호, 주소)의 수집·활용 및 제3자의 기관(사회보장정보원, 국민연금공단)에 제공하는 것에 동의합니다. * 코로나19 감염병예방법에 따른 업무 종료시 제공 받은 개인정보 폐기 [ ∨ ] 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제70조의4 및 같은 법 시행령 제28조의5에 따라 위와 같이 신청합니다. 2022 년 03월 일장 신청인(대리신청인) 성명:최민아 (서명 또는 인) 시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장 귀하 210mm×297mm, 일반용지(60g/㎡, 재활용품) [서식 제2호] 위임장 위 임 자 (확진자 또는 격리자) 성명 생년월일 주소 전화번호 위 임 명 입원․격리자 생활지원비 신청의 건 위임 받은 자 성명 생년월일 주소 전화번호 위임자와의 관계 상기 본인은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제70조의4에 따른 생활지원비 신청에 관한 권한과 의무를 위임 받은 자에게 위임합니다. 년 월 일 위임자 : (서명 또는 인) 위임 받은 자 : (서명 또는 인) 210mm×297mm, 일반용지(60g/㎡, 재활용품) 

 

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저작물 이용 주의사항
작성자

달○○

등록일
2022-03-30 17:23
조회수
706

댓글 4

활동사진

감사합니다
2022-05-03 11:15

밝고희망찬세상

감사합니다
2022-04-15 11:24

제리스

감사합니다.
2022-04-06 13:43

죵죵죵죵

감사합니다~!
2022-04-05 18:56
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