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러브아이 눈(안과) 수술 지원사업 신청서 양식/서식

출처(제공)
아이들과미래

러브아이 눈(안과) 수술 지원사업 신청서 양식/서식

 

‘아이들의 눈을 지켜주세요’ 러브아이 눈 수술 지원 신청서 이 름 성 별 연 령 생년월일 주 소 ( 연락처 : ) 경제상황 □ 일반수급 □ 조건부수급 □ 자활특례 □ 차상위 □ 저소득 의료보장 □ 의료보호1종 □ 의료보호2종 □ 직장의료보험 □ 지역의료보험 - 국민기초생활수급자/ 조건부 수급/ 자활특례/ 차상위의 경우 해당 증명서 제출 - 의료보호 1종/ 2종인 경우 해당 증명서 제출 - 직장의료보험, 지역의료보험의 경우 의료보험납입증명서 제출. - 안과진료의뢰서(진단서 및 소견서) ※ 증명서류는 필히 제출바랍니다. 보호자 연락처 ☎ (아동과의 관계 : ) 가 족 사 항 관계 성명 생년월일 직업 동거여부 비고 생활형편 및 추천사유 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고, 수술비 지원을 신청합니다. 기 관 명 : 담 당 자 : (서명 또는 인) (전화 : 팩스 : ) 신 청 일 : 2016년 월 일 기 관 장 (인) 아이들과미래귀하 ※ 첨부서류 - 해당증명서 또는 건강보험료 납부영수증 각 1부 ※ 지원결정 통보 전 수술진행 시 지원 불가합니다. ※ 문의사항은 아이들과미래 러브아이 담당자에게 해주시기 바랍니다. [양식]러브아이 눈 수술 지원 신청서.zip

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 관련키워드
사회복지, 보건복지, 아동복지, 안과수술지원사업, 아이들의 눈건강지원, 러브아이
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작성자

러○○

등록일
2016-04-11 14:11
조회수
1,306
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