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미술치료 초기면접지 양식/서식

미술치료 초기면접지 양식/서식 자료입니다.

 

초기 상담 기록지-1

초기 상담 기록지 아동명 생년월일 나이 만 세 월 성별 남, 여 주소 보호자명 관계 직업 전화번호 의뢰 이유 문제 행동 생 육 사 임 신 및 출 생 출생 전 어머니 1.약복용 : 무, 유내용: 2.질병 : 무, 유내용 : 3.건강상태 4.심리․정서 상태 5.기타 출생 시 1.분만 유형순산, 가사분만, 난산, 겸자분만, 제왕절개, 조산 2.체중 kg 3.원하는 아이예, 아니오 4.울기강, 중, 약 5.인큐베이터 사용무, 유 6.산소호흡기 사용무, 유 7. 기타 출생 후 1.고열 : 무, 유시기 : 체온 : 2. 젖 빠는 힘강, 약 3.경기 : 무, 유시기 : 정도 : 횟수 4.기질 초 기 행 동 섭식 및 수면 1.영양모유, 우유, 혼합 2.이유 3.영양상태 4.수면의 유형과 양 5.수면 장애무. 유 6. 기타 신체 발달 1.목가누기 2.앉기 3.배밀기 4.기기 5.서기 6.수면 장애무, 유 7. 기타 언어 발달 1.옹알이 2.첫말 단어 3. 기타 신별 처리 1.옷 입기 2.옷 벗기 3.식사하기 4.대변가리기 5.소변가리기 6. 기타 가 정 및 교 육 환 경 양육자 생활정도 상 중 하 양육태도 원만형, 거부형, 방임형, 지배형, 간섭형, 보호형 가계도 학 습 경 험 가정 지도 교육기관 장소/기간 교육내용 학습 준 비 도 인지 언어 운동성 사회성 신변자립 행 동 관 찰 외모 및 감각양상 일반 외모 자세 피부색 옷 상태 옷 유형 위생 키 체중 기타 시각 정상 안경 눈 깜박이기 눈비비기 곁눈질 읽을 때 머리 돌리기 자료보기가까이, 멀리 눈감기 기타 청각 정상 지시 따리기 귀비비기 보청기 반복질문하기 듣지 못함 기타 근육 운동 정상 소 근육 대 근육 동작 가만히 있지 못함 무기력함 기타 신체장애 정상 시각장애, 청각장애, 지체장애, 뇌성마비, 균형곤란, 물체에 부딪힘,휠체어, 보조기, 흰 지팡이, 안경사용, 기타 외현 행동 활동 수준 정상 편안함 돌아다님 의자 앉기 손발 두드리기 소리 지르기 자주 울기 졸기 위축 소리에 놀라기 기타 표정 및 자세 정상 슬픔 웃기 망설임 말다, 소 입술 깨물기 눈 맞춤 기타 자세 및 태도 언어 사용 정상 말더듬, 애깃말, 조음곤란, 목소리고, 저 단어수준 퉁명스러움 , 말의 속도 , 기타 환경과의 상호작용 검사 시 태도 내담자의 태도를 보고 진단 또래와의 상호작용 정상 적대적, 호의적, 무관심한, 폭력적, 정중한, 시끄러운, 화내는 부끄러운, 조용한, 자기주장적, 협조적, 방어적, 수동적, 혼자서 놀기,기타 어른과의 상호작용 정상  아 동 과 의 면접 가정 환경에 대한 지각 부모 형제 대중매체 개인습관 또래관계 학교환경 자기지각

초기 상담 기록지-2

Ⅰ. 생육사

1 결혼 시 결혼 연도 년 나이 : 부 모 교재 유형 중매, 연애, 중매 + 연애 교재 기간 년 개월 결혼 동기 2 임신 시 약 복용 무 / 유 개월 시, 내용 : 질환 무 / 유 개월 시, 내용: 입덧 무 / 유, 정도 : 충격 무 /유 개월 시, 내용 : 심리 상태 계획된 임신 예 / 아니오 임신에 대한 반응 부 : 좋았다 / 안 좋았다 이유 : 모 : 좋았다 / 안 좋았다 이유 : 기타 : 유산 무 / 유, 임신 순위 , 자연 / 인공이유 : 사산 무 / 유, 임신 순위 , 이유 : 3 출생 시 산모 나이 세 임신기간 정상, 예정일 : 일전 일후 분만 상태 순산 / 난산 / 제왕절개 신생아 체중 KG 산소호홉기 사용 무 / 유 기간 : 인큐베이터 사용 무 유 기간 : 황달 무 / 유, 치료 기간 및 방법 : 기타 4 수유 및 식사 수유 방법 모유 개월, 우유 개월, 모유 + 우유 개월 젖병 뗀 시기 개월 식 습관 3세 이전 편식 : 무 / 유내용 : 식사 태도 : 식 습관 3세 이후 편식 : 무 / 유내용 : 식사 태도 : 5 대․소변 훈련 대변 시작 시기 : , 가린 시기 : , 현재 : 정상 / 변비 / 유분 방법 : 아이 반응 : 소변 시작 시기 : , 가린 시기 : , 현재 : 정상 / 변비 / 야뇨 방법 : 아이 반응 : 6 수면 및 활동 보챘음 무, 유, 언제까지 : , 정도 : 잠버릇 현재 누구랑 자나 활동량 3세 이전 과소 보통 과다 7 병력 고열 무 / 유시기 : , 최고 : 경기 무 / 유시기 : 질환 시기, 병명, 입원 유무, 치료 기간 현재 건강 상태 Ⅱ. 발달사 1 신체 발달 괄호 안은 정상 개월임 목가누기2 개월 기기6 개월 걷기12~3 개월 숟가락질하기24 개월 옷 벗기24 개월 옷 입기36 개월 2 언어 및 인지발달 옹알이2~3 개월 양 : 많음 보통 적음 없음 첫말 단어8~14 개월 내용 : 현재 언어 표현력 : 이해력 : 인지 상태 빠름 보통 느림, 기타 : 3 사회 및 정서 발달 눈 맞춤 무 / 유 낯가림 없음 적음 보통 많음 엄마를 언제 알아보았나 개월 엄마 없이도 놀았나 예 / 아니오 좋아하는 놀이 좋아하는 장난감 성격 잘 운다 잘 싸운다 겁 많다 샘 많다 눈치 본다 욕심 많다 화를 잘 낸다 고집 세다 말이 없다 순하다 말대꾸가 심하다 쉽게 상처를 받는다 짜증이 많다 피해의식이 있다 기타부모와의 관계 형제와의 관계 또래와의 관계 기타 관계 Ⅲ. 가족 병력 1 성인 병력 알코올 중독 약물 중독 우울증 반사회적행동 신체 장애 간질 결핵 정신병 심기증 기타 관계 2 아동 병력 발달 장애 정신 지체 정서 장애 행동 장애 학습 장애 신체 장애 섭식 장애 틱 경기 기타 관계 Ⅳ. 교육사 학령 전 교육나이, 내용, 아이 반응 초등학교 교육 잘하는 과목 못하는 과목 성적 공부 태도 숙제 포함 과외 활동 시기, 내용, 아이 반응 중, 고등학교 교육나이, 내용, 아이 반응

 

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작성자

viv○○

등록일
2019-03-08 10:15
조회수
167

댓글 1

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