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환자 의뢰서(지역사회→병원) / 개별화된 서비스 계획 (Individualized Service Plan)

환자 의뢰서(지역사회→병원) / 개별화된 서비스 계획 (Individualized Service Plan)

ISP 3. 지역사회 → 병원 개별화된 서비스 계획 (Individualized Service Plan) 기관명 담당자 전화번호 팩스번호 이용병원 주치의 대상자이름 성별/나이 주민등록번호 연락처 이용기간 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일까지 개입방법 및 내용 □ 사례관리 □ 프로그램 □ 직업재활 □ 기타 기능 및 위험평가 (지난1개월) 병 식 유 무 자·타해 문제 유 무 약물관리 상 중 하 자살사고 유 무 일상생활 상 중 하 자살시도 유 무 대인관계 상 중 하 지지체계 상 중 하 의사소통 상 중 하 직업재활 상 중 하 경제상태 상 중 하 GAF 점 담당자 의견 20 년 월 일 성명 : (서명) 

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저작물 이용 주의사항
작성자

skt○○

등록일
2018-05-16 10:56
조회수
30

댓글 1

사회복지 업무 양식/서식
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