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[사회보장론] 건강보험

[사회보장론] 건강보험 

 

건강보험

 1) 개요

 건강보험은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하는 사회보험이다.

 

 한국의 건강보험은 1963년에 임의적용 '의료보험'으로 시작하여 부분적으로 시행되었으나 성공적이지 못하였고, 1977년부터 강제적용체제로 전환되어 본격적으로 시행되었다. 처음에는 사업장의 근로자에게 적용되었고, 1979년에는 공무원/사립학교 교직원에게, 1988년에는 군 지역의 농어민에게, 1989년에는 도시 자영자에게 당연 적용하여 12년만에 전국민의료보험의 시대를 열었다.

 

 그 동안 건강보험은 그 적용대상자를 직장가입자와 지역가입자로 크게 나누었다. 직장 가입자는 다시 대기업은 기업단위로, 중소기업은 지구단위로 직장 의료보험조합을 구성하고, 농어민과 자영자인 지역가입자는 시군구 단위로 지역의료보험조합을 구성하여 조합별 독립채산제로 운영되었다. 이와 별도로 공무원과 사립학교교직원 의료보험이 있었는데, 1998년 10월부터 종전의 지역의료보험과 통합되어 '국민의료보험관리공단'이 되었고, 다시 2000년 7월에 직장의료보험조합까지 완전히 통합되어 '국민건강보험공단'으로 바뀌었다. 따라서, 의료급여(예전에 의료보호) 대상자를 제외한 전 국민은 하나의 건강보험제도 속에서 관리운영되고 있다. 

 

 건강보험의 보험료는 직장가입자와 지역가입자로 나뉘어서 산정된다. 직장가입자는 표준보수월액의 3.4%를 노동자와 사용자가 반씩 분담하여 낸다(다만, 사립학교 교원의 경우 피보험자인 교원이 보험료의 1/2, 학교법인이 3/10, 그리고 국가 2/10를 분담한다).

 

 지역가입자는 세대별로 보험료를 부과하는데, 크게 소득비례보험료와 재산비례보험료를 합산하는 방식으로 산출한다. 소득이나 재산에 대한 과세자료가 있는 경우에는 과세소득보험료와 재산보험료를 포함하여 내고, 그렇지 않는 경우에는 평가소득보험료와 자동차보험료만으로 보험료를 산출한다. 직장가입자는 피보험자와 생계를 같이 하는 가족이 피부양자로서 급여를 받고, 지역가입자는 모든 사람이 피보험자가 된다.

 

국민건강보험공단 nhic.or.kr 

 

 2) 급여

 건강보험은 적용을 받는 피보험자와 피부양자가 질병, 부상, 분만, 사망과 같은 위험에 처했을 때 보호하고 건강을 유지 증진시키기 위하여 각종 형태로 실시하는 의료서비스이다. 보험급여의 핵심인 요양급여와 분만급여는 현물인 의료서비스로 지급되고, 요양비, 분만비, 장제비, 본인부담금보상금 등은 현금으로 지급된다. 모든 보험급여는 원칙적으로 피보험자와 피부양자에게 똑같이 적용된다.

 

 요양급여: 피보험자와 피부양자의 질병 또는 부상에 대하여는 진찰, 약제 또는 치료재료의 지급, 처치 수술 기타의 치료, 의료시설에의 수용, 간호, 이송 등의 요양급여를 한다.

 

 건강보험의 핵심적인 급여는 요양급여이기 때문에 좀더 자세하게 살펴볼 필요가 있다. 요양급여는 요양취급기관의 종류와 등급, 입원과 외래에 따라 달라진다. 입원시는 총진료비의 80%를 요양급여로 제공하고, 외래시는 의원급은 총진료비의 70%, 병원과 종합병원은 진찰료를 제외한 총진료비의 60%와 45%만을 요양급여로 제공한다. 요양급여를 제외한 의료비는 모두 본인이 부담해야 하는데, 이는 피보험자가 종합병원과 병원을 불필요하게 이용하는 것을 억제하여 보험재정을 안정화시키려는 의도이다.

 

 분만급여: 피보험자와 피부양자가 요양기관에서 출산하게 되면 요양급여와 동일한 방법으로 분만급여를 받게 된다. 분만은 정상분만뿐만 아니라 난산과 유산, 제왕절개수술 등과 같은 이상분만, 사산의 경우도 급여대상이 된다. 자녀수에 관계없고, 2박 3일로 제한된 분만급여기간을 1997년 9월 1일부터는 철폐하여 산모의 상태에 따라서 입원기간을 연장할 수 있다.

 

-요양비: 피보험자와 피부양자가 긴급 기타 부득이한 사유로 인하여 업무정치 처분 기관중인 요양기관 등에서 요양을 받은 때에는 요양급여에 상당하는 금액을 요양비로 지급한다.

-분만비: 집이나 기타 요양기관 이외의 장소에서 분만한 경우 분만급여에 상당하는 금액을 분만비로 지급한다. 2000년 현재 초산분만비는 76,400원이고 경산분만비는 71,000원이며 매년 조금씩 인상되는 경향이 있다. 

-장제비: 피보험자와 피부양자가 사망시에 사망일로 2년 이내에 신청할 경우 25만원을 지급한다. 

-본인부담금보상금: 수진자 1인이 한 달 내에 건강보험적용 본인부담금이 100만원을 초과하였을 때 그 초과한 금액의 50%를 되돌려 주는 제도이다. 

 

 건강보험은 모든 의료사고에 대해서 요양급여를 하는 것은 아니다. 요양급여를 함에 있어 질병, 부상의 치료목적이 아니거나, 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환, 기타 보험급여의 원리에 부합되지 아니하는 사항은 보험급여대상에서 제외된다. 그 대표적인 예는 코를 세우는 성형수술, 건강진단, 치열 교정과 예방목적으로 실시하는 치석제거(스케일링), 입원기간 중의 식대와 상급병실료의 차액 등이다.

 

 또한, 자신의 범죄 행위와 고의로 사고를 일으켜 생긴 부상이나 질병은 보험급여를 받을 수 없고, 업무에 따른 질병이나 부상으로 다른 법령에 의한 보험급여나 보상을 받은 경우(예, 산업재해보상보험 등)에는 보험급여를 받을 수 없다. 국외에 여행중이거나 국외에 근무하고 있는 경우, 현역으로 군에 복무중인 경우(단, 상근예비역은 제외), 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용중인 경우에는 보험급여가 정지된다.

 

 이밖에도 건강보험수가로 전액을 본인이 부담해야 하는 경우도 적지 않다. 대표적인 경우가 '특진'을 신청한 경우에 지정진료비를 전액 본인이 부담해야 한다. 보험료를 3개월 이상 체납하여 급여제한을 받은 기간에 소요된 진료비는 본인이 부담하고, 현역으로 군복무중에 피보험자가 요양기관을 이용한 때의 진료비도 본인이 부담한다.

 

 3) 과제

 건강보험은 국민연금과 달리 보험자와 피보험자간의 양자관계가 아니라, 보험자, 피보험자, 그리고 요양취급기관으로 이루어진 삼자관계이기 때문에 다소 복잡하다. 즉, 피보험자는 보험자에게 보험료를 내고, 요양취급기관에서 요양급여를 받으면, 보험자는 요양취급기관에게 요양비를 지급한다.

 

 또한, 요양취급기관은 병의원(치과병의원 포함), 약국, 한방병의원 등으로 다양하기에, 요양급여의 내용과 수준 그리고 전문직의 역할 등에서 갈등의 소지를 안고 있다. 최근 의약분업을 정착시키는 과정에서 의료계의 요구를 수용하느라 의료수가를 대폭 인상하고, 의약분업의 세부내용에서 의료계와 약계의 대립은 건강보험의 장래를 불안하게 하고 있다. 이처럼 이해관계가 다른 집단을 잘 조정하는 것이 건강보험을 발전시키는 한 과제이다.

 

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 우리 나라의 건강보험은 질병과 분만으로 인하여 취업하지 못하는 기간동안 생계비를 지급하는 '상병수당' 또는 분만수당이 없고, 전체 진료비 중에서 요양급여가 차지하는 비중이 절반 가량에 그친다는 점에서 "진료비 할인제도"라고 비판을 받고 있다.

 

 즉, 종합병원을 외래로 이용할 경우 전체 진료비의 55% 가량을 본인이 부담할 뿐만 아니라, 입원시에는 진료비의 20%를 부담할 뿐만 아니라, 진찰료와 식대, 상급 병실료, MRA 등 일부 검사료, 지정진료비, 간병료 등은 모두 본인이 부담하여 전체 진료비의 45% 가량을 본인이 부담한다. 외래와 입원환자에 대한 요양급여를 높히는 것은 보험료의 인상이 없이는 불가능하기에, 적정한 보험료와 요양급여간의 균형을 맞추는 일은 해묵은 과제이다.

 

 보험재정의 적자를 해소하기 위해서는 보험료의 징수를 투명하게 하는 것이 무엇보다도 중요하다. 그런데, 자영자의 소득파악율이 낮기 때문에 직장가입자와 지역가입자간, 지역가입자 중에서 자영자간의 갈등이 표출되고 있다.

 

지역가입자에 대한 보험료 부과기준에서 소득과 재산에 대한 과세자료의 확보율을 높히고, 과제자료가 실제의 소득과 재산을 정확히 반영하는 것이 무엇보다도 중요하다. 건강보험료 뿐만 아니라, 각종 사회보험료를 적정하게 부과하고 원활히 징수하기 위해서도 조세행정이 발전되어야 한다. 최근 건강보험의 통합과 도시자영인에게 국민연금을 확대하는 과정에서 나타난 보험료에 대한 의혹을 수습하기 위해서는 과세자료를 보다 투명하게 관리하고 조세행정을 담당하는 국세청과 지방자치단체가 과세정보의 공유 등에서 상호협력해야 할 것이다.

 

 전국사회보험노동조합 ksiu.or.kr 

제목 : [사회보장론] 건강보험

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작성자

rkd○○

등록일
2018-10-08 21:57
조회수
40
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